Zapisz się na kurs
Refundowany
w termine:
28.06.2018 r. godz: 19:00
*To pole jest wymagane.
*To nie jest poprawne Imię.
*To pole jest wymagane.
*To nie jest poprawne Nazwisko.
*To pole jest wymagane.
*To nie jest poprawny PESEL.
*To pole jest wymagane.
*To nie jest poprawne Adres.
*To pole jest wymagane.
*To nie jest poprawne Adres.
*To pole jest wymagane.
*To nie jest poprawne Adres.
*To pole jest wymagane.
*To nie jest poprawny adres email.
*To pole jest wymagane.
*To nie jest poprawny numer telefonu.
*To pole jest wymagane.
*Podaj datę w formacie DD.MM.RRRR.
*To pole jest wymagane.
*Podaj datę w formacie DD.MM.RRRR.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celu przeprowadzenia zapisu na kurs w szkole rodzenia "Super Mama" zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. nr 101, poz. 926 ze zmianami).
Oświadczam, że zapoznałem się i akceptuję
regulamin Szkoły Rodzenia Super Mama
.
*To pole jest wymagane.
*Zaznacz pole